A választási eljárásról szóló 2013. évi XXXVI. törvény (a továbbiakban: Ve.) 153. § (1) bekezdés a) pontjában foglaltak alapján, közvetlen politikai kampány folytatása céljából kérem, hogy szíveskedjenek átadni a jelölésem helye szerinti választókerületre kiterjedően a szavazóköri névjegyzékben szereplő választópolgárok nevét, lakcímét, nemét és életkorát.

Jelölt neve: ……………………………………………………………………………………

Jelölt személyi azonosítója (ennek hiányában hatósági igazolványának száma): 
………………………………………………………………………………………………….

A névjegyzéki adatok átvételére jogosult személy adatai, ha az adatokat nem a jelölt veszi át:

Név:…………………………………………………………………………………………… 

Lakcím (postai irányítószám, település + kerület, közterület neve, jellege, házszám):				

…………………………………………………………………………………………………

telefonszám:……………………………………………………………………………………																														

Melléklet: adatszolgáltatási díj megfizetését igazoló dokumentum

………….., 20…   . …. hónap …..nap

………………………………………………………………
Jelölt aláírása