MEGBÍZÁS
szavazatszámláló bizottság tagjának

A megbízó (jelölő szervezet vagy független jelölt) neve:	
	
A jelölő szervezet képviselője:	

A megbízott tag
neve:	
személyi azonosítója:	
lakcíme:	
telefonszáma:	
e-mail címe:	

Választási bizottság: __________________________település 	_____. számú SZSZB

A választási eljárásról szóló 2013. évi XXXVI. törvény (a továbbiakban: Ve.) 28. § (4) bekezdése alapján a(z) ……………………………….. időközi helyi önkormányzati képviselő- és/vagy polgármester-választáson a fent megnevezett választópolgárt szavazatszámláló bizottság tagjának megbízom.

Kelt:	

………..…………………………………………
a jelölő szervezet képviselőjének / független jelöltnek az aláírása

Kijelentem, hogy a Ve. 18. § (1) bekezdésében meghatározott összeférhetetlenségi ok velem szemben nem áll fenn.

Összeférhetetlenségi okok: 
Nem lehet a választási bizottság tagja: a köztársasági elnök, a háznagy, képviselő, alpolgármester, jegyző, másik választási bizottság tagja, választási iroda tagja, a Magyar Honvédséggel szolgálati jogviszonyban álló hivatásos és szerződéses katona, honvéd tisztjelölt, honvéd altiszt-jelölt, és a tényleges szolgálatot ellátó önkéntes tartalékos katona, valamint jelölt.

Kelt:	

………..…………………………………………
a megbízott tag aláírása