MEGBÍZÁS
nemzetiségi megfigyelőnek 
 időközi települési nemzetiségi önkormányzati képviselőválasztáson

A ……………………………………………………………………………………….………………...
(nemzetiségi jelölő szervezet neve)

mint jogerősen nyilvántartásba vett jelölő szervezet a(z) ………………….. (település neve) időközi ………………….. (nemzetiség) települési nemzetiségi önkormányzati képviselőválasztáson a választási eljárásról szóló 2013. évi XXXVI. törvény 311. § (2a) bekezdése alapján az alábbi megfigyelőt bízza meg:

Megfigyelő neve:………………………………………………………………………………..
Személyi azonosítója: ………………………………………………………………………….
Lakcíme: …………………………………………………………………………………………
Szavazóhelyiség címe és a szavazókör száma:  ...............................................…………….

Kelt:………………………………….

………..……………………………………………
a nemzetiségi jelölő szervezet képviselőjének
neve és aláírása