MEGSEMMISÍTÉSI JEGYZŐKÖNYV
a szavazóköri névjegyzékben szereplő választópolgárok adatainak megsemmisítéséről

A jegyzőkönyv készült: 20….. . …………….. (hónap) ……. (nap) ……. óra   …… perckor a ……………………………………………………………………………… alatti helyszínen.

A megsemmisítés során jelen vannak: 
-	……………………………………
(a jelölő szervezet képviseletére jogosult személy)
-	……………………………………
-	……………………………………

A …………………………….….. jelölő szervezet a helyi önkormányzati képviselők és polgármesterek … évi általános választásán – a választási eljárásról szóló 2013. évi XXXVI. törvény (a továbbiakban: Ve.) 153. § (1) bekezdés b) pontja alapján – a Nemzeti Választási Irodától átvett szavazóköri névjegyzéki adatokat a Ve. 155. § (2) bekezdésében foglalt kötelezettsége alapján megsemmisítette. 

k.m.f.

…………………………………	…………………………………….

……………………………………
(a jelölő szervezet képviseletére jogosult személy)