MEGHATALMAZÁS

Alulírott 
Név:		
Személyi azonosító:		
Lakcím:		

mint a …………………………………………………………………………...… jelölő szervezet képviseletére jogosult személy (a továbbiakban: Meghatalmazó) ezúton meghatalmazom az alábbi személy(eke)t, hogy a helyi önkormányzati képviselők és polgármesterek … évi általános választásán a választási eljárásában a jelölő szervezet nevében az alábbi illetékességgel eljárjon/eljárjanak:

Név
	Személyi azonosító	Lakcím	Illetékesség korlátozása
(vármegye, település)

				

				

Jelen meghatalmazás visszavonásig, legfeljebb a helyi önkormányzati képviselők és polgármesterek … évi általános választásának napját követő 30. napig érvényes.

Kelt: ………………………………., 20... ……………. hónap …… napján.

…………………………………………
Meghatalmazó

Előttünk, mint tanúk előtt:
Név:	Név:	
Lakcím:
	Lakcím:	
Aláírás:	Aláírás: