MEGBÍZÁS
területi választási bizottság tagjának

A megbízó (jelölő szervezet) neve:	
	
A jelölő szervezet képviselője:	

A megbízott tag
neve:	
személyi azonosítója:	
lakcíme:	
telefonszáma:	
e-mail címe:	

Választási bizottság:___________________________vármegyei TVB/ Fővárosi Választási Bizottság

A választási eljárásról szóló 2013. évi XXXVI. törvény (a továbbiakban: Ve.) 28. § (1) bekezdés a) pontja alapján az országgyűlési képviselők 20…... évi általános választásán a fent megnevezett választópolgárt a területi választási bizottság tagjának megbízom.

Kelt:	

………..……………………………………………
a jelölő szervezet képviselőjének aláírása

Kijelentem, hogy a Ve. 18. § (1) bekezdésében meghatározott összeférhetetlenségi ok velem szemben nem áll fenn.

Összeférhetetlenségi okok: 
Nem lehet a választási bizottság tagja: a köztársasági elnök, a háznagy, képviselő, alpolgármester, jegyző, másik választási bizottság tagja, választási iroda tagja, a Magyar Honvédséggel szolgálati jogviszonyban álló hivatásos és szerződéses katona, honvéd tisztjelölt, honvéd altiszt-jelölt, és a tényleges szolgálatot ellátó önkéntes tartalékos katona, valamint jelölt.

Kelt:	
………..…………………………………………
a megbízott tag aláírása