MEGBÍZÁS
szavazatszámláló bizottság tagjának

A megbízó (jelölő szervezet / független jelölt) neve:	
	
A jelölő szervezet képviselője:	

A megbízott tag
neve:	
személyi azonosítója:	
lakcíme:	
telefonszáma:	
e-mail címe:	

Választási bizottság: 	település 	számú SZSZB

A választási eljárásról szóló 2013. évi XXXVI. törvény 28. § (4) bekezdése alapján az országgyűlési képviselők 20…. évi általános választására a fent megnevezett választópolgárt a szavazatszámláló bizottság tagjának megbízom.

Kelt:	

………..…………………………………………
jelölő szervezet képviselője / független jelölt
aláírása

Kijelentem, hogy a választási eljárásról szóló 2013. évi XXXVI. tv. 18. § (1) bekezdésében meghatározott összeférhetetlenségi ok velem szemben nem áll fenn.

Összeférhetetlenségi okok: 
Nem lehet a szavazatszámláló bizottság tagja: a köztársasági elnök, a háznagy, képviselő, alpolgármester, jegyző, másik választási bizottság tagja, választási iroda tagja, a Magyar Honvédséggel szolgálati jogviszonyban álló hivatásos és szerződéses katona, honvéd tisztjelölt, honvéd altiszt-jelölt, és a tényleges szolgálatot ellátó önkéntes tartalékos katona, valamint jelölt.

Kelt:	

………..…………………………………………
a megbízott tag aláírása