A választás ideje: ..................................................................

A választókerület sorszáma: ..................................................................

A szavazókör sorszáma: ........................................................................

Aláírásunkkal tanúsítjuk, hogy az urnát megvizsgáltuk, üresnek találtuk és lepecsételtük. Az urna a törvényes követelményeknek megfelel. Az ellenőrzőlapot az urnába .................. óra .............. perckor helyeztük.

A szavazatszámláló bizottság jelen lévő tagjainak aláírása:

.......................................... ............................................

.......................................... ............................................

.......................................... ............................................

.......................................... ............................................

.......................................... ............................................

.......................................... ............................................

.......................................... ............................................

.......................................... ............................................

Az elsőként szavazó választópolgár aláírása: .................................

A névjegyzéken szereplő sorszáma :.........................