Készült .................... év .................................................... hó ............... napján Budapest, ............... kerület,

...................................................................................utca ......................szám alatt a szavazókör helyiségében.

• a szavazatszámláló bizottságnak a szavazás ideje alatt hozott határozatai,
• a szavazás közben előfordult fontosabb események, valamint a szavazatszámláló bizottság elnökének a rend fenntartása érdekében tett intézkedései.

A választók nyilvántartása és a szavazóként megjelentek száma

1. A D rovatba beírt számnak meg kell egyeznie az A és B rovatokba beírt számok összegének a C rovatba beírt számmal csökkentett értékével. (D = A+B-C)
2. A C-D oldalakon a H rovatokba beírt számnak egyenlőnek kell lennie a G és az F rovatokba írt számok különbségével. Többlet szavazólap esetén a különbség pozitív előjelű, ha az urnából hiányzik szavazólap, negatív előjelű. (H = G-F)
3. A C-D oldalakon a G rovatba beírt számnak egyenlőnek kell lennie az I és J rovatba beírt számok összegével. (G = I+J)
4. Az érvényes szavazatok jelöltenkénti (listánkénti) számát a jegyzőkönyv következő oldalain kell feltüntetni.
5. Az A-F rovatokba írt számoknak meg kell egyezniük a polgármester-, az egyéni választókerületi és a kisebbségi önkormányzat választásának szavazóköri eredményéről kiállított jegyzőkönyv hasonló rovataiba írt számokkal.

A Z   É R V É N Y E S   S Z A V A Z A T O K   S Z Á M A   J E L Ö L T E N K É N T

	A JELÖLT NEVE, A JELÖLŐ SZERVEZET NEVE, A JELÖLT AZONOSÍTÓJA	Érvényes szavazat		A JELÖLT NEVE, A JELÖLŐ SZERVEZET NEVE, A JELÖLT AZONOSÍTÓJA	Érvényes szavazat
1	............................................................... ...............................................................             azonosító		11	............................................................... ...............................................................            azonosító
2	............................................................... ...............................................................             azonosító		12	............................................................... ...............................................................            azonosító
3	............................................................... ...............................................................             azonosító		13	............................................................... ...............................................................            azonosító
4	............................................................... ...............................................................             azonosító		14	............................................................... ...............................................................            azonosító
5	............................................................... ...............................................................             azonosító		15	............................................................... ...............................................................            azonosító
6	............................................................... ...............................................................             azonosító		16	............................................................... ...............................................................            azonosító
7	............................................................... ...............................................................             azonosító		17	............................................................... ...............................................................             azonosító
8	............................................................... ...............................................................             azonosító		18	............................................................... ...............................................................             azonosító
9	............................................................... ...............................................................             azonosító		19	............................................................... ...............................................................             azonosító
10	............................................................... ...............................................................             azonosító		20	............................................................... ...............................................................             azonosító

Érvényes szavazatok száma összesen: = (1-20) ............................

Rontott szavazólapok száma: ..................................

Figyelem! Az érvényes szavazatok száma összegének meg kell egyeznie a J1 rovatba beírt számmal!

A Z   É R V É N Y E S   S Z A V A Z A T O K   S Z Á M A   J E L Ö L T E N K É N T

	A JELÖLT NEVE, A JELÖLŐ SZERVEZET NEVE, A JELÖLT AZONOSÍTÓJA	Érvényes szavazat		A JELÖLT NEVE, A JELÖLŐ SZERVEZET NEVE, A JELÖLT AZONOSÍTÓJA	Érvényes szavazat
1	............................................................... ...............................................................             azonosító		11	............................................................... ...............................................................            azonosító
2	............................................................... ...............................................................             azonosító		12	............................................................... ...............................................................            azonosító
3	............................................................... ...............................................................             azonosító		13	............................................................... ...............................................................            azonosító
4	............................................................... ...............................................................             azonosító		14	............................................................... ...............................................................            azonosító
5	............................................................... ...............................................................             azonosító		15	............................................................... ...............................................................            azonosító
6	............................................................... ...............................................................             azonosító		16	............................................................... ...............................................................            azonosító
7	............................................................... ...............................................................             azonosító		17	............................................................... ...............................................................             azonosító
8	............................................................... ...............................................................             azonosító		18	............................................................... ...............................................................             azonosító
9	............................................................... ...............................................................             azonosító		19	............................................................... ...............................................................             azonosító
10	............................................................... ...............................................................             azonosító		20	............................................................... ...............................................................             azonosító

Érvényes szavazatok száma összesen: = (1-20) ............................

Rontott szavazólapok száma: ..................................

Figyelem! Az érvényes szavazatok száma összegének meg kell egyeznie a J2 rovatba beírt számmal!

 

	BUDAPEST, .......... kerület		számú szavazókör

 

A területi választási bizottság, illetőleg a bíróság döntése a kifogásról: Határozat száma:  ............................................