Készült: .......... év ................................. hó ...... nap ..................................... település ................... utca/út/tér.... szám alatt, a .............. számú szavazókör helyiségében.

Jelen vannak:

szavazatszámláló bizottság elnöke …………………………………………………..

szavazatszámláló bizottság tagjai…………………………………………………..

1. A szavazás közben előforduló fontosabb események, valamint a szavazatszámláló bizottság elnökének a rend fenntartása érdekében tett intézkedései:

2. A szavazatszámláló bizottságnak a szavazás ideje alatt hozott határozatai:

A döntés száma:

A döntés tartalma:

Kisebbségi vélemény és annak indoklása:

......................................., .............. év ..................... hó ........ nap