1. számú melléklet 3. számú minta
.................................................
helyi választási iroda
Igazolás
tartózkodási helyen történő szavazáshoz
A választópolgár neve: ………………………………………………..
Személyi azonosító: …………………………………………………...
Lakóhely címe: ………………………………………………………..
A választópolgár nyilatkozik, hogy a(z) ........ év ........................ hónap ..... napra kitűzött önkormányzati választáson .................................................. (helységnév) kíván szavazni.
A nyilatkozat alapján a választ
ópolgárt a névjegyzékből töröltem.
Dátum .....................................
...................................................
helyi választási iroda
vezetője