.................................................
Polgármesteri Hivatal
Igazolás
a választók nyilvántartásából való törlésről és felvételről a lakóhelytől eltérő tartózkodási helyen történő szavazáshoz
I.
A választópolgár neve: ............................................................................................................
Személyi azonosító: .................................................................................................................
Lakóhely címe: .........................................................................................................................
A választópolgár nyilatkozik, hogy az .......... év ..................... hónap ......... napra kitűzött választáson (helységnév) kíván szavazni.
A nyilatkozat alapján a választópolgárt a nyilvántartásból töröltem.
Ezt az igazolást a választás első*, második*, mindkét fordulójára* adtam ki.
Dátum .....................................
..........................................
jegyző
* A nem kívánt rész törlendő; ha a választópolgár mindkét fordulóra igazolást kér, akkor két igazolást kell részére kiadni.
II.
Tartózkodási hely címe: ..............................................................................................
A polgármesteri hivatal címe: .....................................................................................
A szavazókör sorszáma és címe:..................................................................................
A választópolgárt a választók nyilvántartásába ......................... sorszám alatt felvettem.
Dátum .....................................
....................................................................
jegyző
vagy szavazatszámláló bizottság elnöke