.................................................
Polgármesteri Hivatal
Igazolás
a választók nyilvántartásából való törlésről és felvételről a lakóhely megváltozása miatt
A választópolgár neve: ................................................................................................
Személyi azonosító: .....................................................................................................
Korábbi lakóhelye: ......................................................................................................
A választók nyilvántartásából nevezettet töröltem, mert lakóhelye megváltozott, ezért az ............. év hónap ........... napra kitűzött választáson csak az új lakóhelyén szavazhat.
Ezt az igazolást a választás első*, második*, mindkét fordulójára* adtam ki.
Dátum .....................................
..........................................
jegyző
* A nem kívánt rész törlendő; ha a választópolgár mindkét fordulóra igazolást kér, akkor két igazolást kell részére kiadni.
II.
A választópolgár új lakcíme: .......................................................................................................
A választópolgárt a választók nyilvántartásába ........................................ sorszám alatt felvettem.
Dátum .....................................
..........................................
jegyző